В повседневной практической работе дерматологу и дерматокосметологу приходится часто иметь дело с различными косметическими недостатками и дерматозами на коже вокруг глаз. Знание ряда анатомо-физиологических особенностей периорбитальной области может помочь в объяснении патогенеза и особенностей течения указанных состояний и заболеваний.
В глазничной области находится непосредственно глаз и его вспомогательный аппарат, который обеспечивает защиту и движения глаза. К вспомогательному аппарату относят веки, слезный аппарат и мышцы глаза. Веки (palpebrae - лат., blepharon - греч.) представляют собой своеобразные «раздвижные ширмы», функциональным предназначением которых является защита глазных яблок. Верхнее веко больше нижнего, а его верхняя граница представлена бровью. При раскрывании глаза нижнее веко опускается только под действием собственной тяжести, а верхнее веко поднимается активно благодаря сокращению мышцы, поднимающей верхнее веко.
Для кожи век характерно меньшее количество рядов клеток в эпидермисе. Так, количество рядов клеток шиповатого слоя составляет 2-3, в то время как на других участках кожи - от 3 до 8-15. Зернистый слой отсутствует. Отмечают также меньшую толщину рогового слоя, она составляет около 9 мкм.
Присутствуют в небольшом количестве отдельные мелкие пушковые волосы и мелкие однодольчатые сальные железы, причем небольшое скопление сальных желез имеется в углах глаз и по краю век. Известно, что поверхности кожи век имеет более щелочной показатель, чем на других участках кожного покрова. Накоплены сведения о большей проницаемости рогового слоя век для лекарственных и токсичных веществ. Перечисленные особенности строения эпидермиса и его рогового слоя указывают на несовершенство барьерных свойств кожи, с одной стороны, и высокую ее проницаемость, с другой. Так, в практической работе следует соблюдать осторожность при назначении средств в высокой концентрации, а также топических глюкокортикостероидов. Кроме того, для кожи век крайне нежелательны все процедуры, которые резко нарушают ее барьерные свойства, в частности брашинг и др. При проведении процедур, меняющих рН поверхности кожи (например, пилинги), рекомендуют ориентироваться на индивидуальную переносимость. Особенности строения кожи век обусловливают необходимость применения специальных, адаптированных для данной зоны средств для ежедневного ухода (очищения и увлажнения).
Кроме того, отличительной особенностью состава кожи век является ее склонность к повышенной гидратации. Отмечают ненормальную склонность к задержке воды при различных патологических процессах, сопровождающихся острым воспалением, таких как простой и аллергический дерматиты, герпес, стрептококковое импетиго и др. Именно в данной локализации нередко присутствует отек. Эту особенность профессионалы обычно учитывают при диагностике указанных дерматозов. Отеки век, в особенности нижних, могут быть также связаны с нарушением лимфооттока. Так, при деформирующем типе старения лимфоотток ухудшается из-за нарушения тонуса круговой мышцы глаза. Стойкие отеки век, ассоциированные с лимфостазом, могут встречаться при особой форме розацеа (розацеа с персистируюшим солидным отеком, или болезнь Морбигана). Нарушение оттока по лимфатическим сосудам может иметь место при различных опухолевых и метастатических процессах в глазничной области и в других анатомически близких локализациях (например, рак слезной железы и др.). При этом стойкий лимфостаз быстро осложняется вторичным фиброзом, и тогда появляется характерная плотность тканей в очаге поражения.
По краям век имеются волосяные фолликулы ресниц, глубоко погруженные в соединительную ткань. Ресницы представляют собой щетинистые волосы, их смена происходит каждые 100-150 сут. В клинической практике специалисты имеют дело с так называемым «ячменем». Это заболевание относится к группе стафилококковых пиодермитов и представляет собой гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула ресницы. Аналогом такого процесса в коже является фурункул. Подкожная жировая клетчатка в области кожи век отсутствует. Именно поэтому вышеупомянутый воспалительный процесс носит более локализованный характер, по сравнению с фурункулом.
Непосредственно под кожей располагаются пучки круговой мышцы глаза. Жесткую основу век составляет тарзальная пластинка полулунной формы, образованная плотной соединительной тканью, а не хрящом, как иногда ошибочно считают. Тарзальная пластинка охватывает особые разветвленные сальные железы (мейбомиевые). Эти железы открываются вне волосяных фолликулов позади ресниц и выделяют богатый липидами секрет, который, смешиваясь со слезной жидкостью, создает на поверхности глаза особую эмульсию. Аналог такой эмульсии на коже - водно-липидная мантия, назначение состоит в препятствии испарению слезной жидкости с поверхности глаза и поддержании барьерных свойств эпителия роговицы. При ряде заболеваний глаз, в частности при офтальмо-розацеа, нарушается состав описанной эмульсии, поэтому рекомендуют использовать искусственные слезы. Как известно, передний эпителий роговицы является многослойным плоским неороговевающим, он содержит многочисленные нервные окончания, обеспечивающие высокую чувствительность роговицы, обладает высокой способностью к регенерации, обновляясь через каждые 7 сут. Именно этим сроком объясняется продолжительность наружного использования большинства лекарственных средств в офтальмологии. Непосредственно в дерму и тарзальную пластинку вплетается фасция века - сухожилие мышцы, поднимающей или опускающей веко.
К косметическим недостаткам в периорбитальной области следует отнести морщинистость кожи, нависание верхнего века и так называемые «грыжи» нижнего века. Указанные феномены характерны для возрастных изменений кожи. В частности, при постоянном сокращении мимических мышц окружности глаз и при постоянной контракции фибробластов вышележащей дермы формируются типичные косые линии в проекции «гусиных лапок» на коже в области наружных углов глаз. Перечисленные изменения являются одним из первых признаков преждевременного старения кожи. Указанные явления усугубляются при гипертонусе мышц окружности глаза, который характерен для лиц с нарушением зрения (миопия, астигматизм и др.). В связи с этим не случайна рекомендация специалистов - своевременная адекватная коррекция нарушений зрения, ношение солнцезащитных очков при пребывании на солнце и др. В дальнейшем, при снижении тургора и нарушении эластичности кожи формируется еще один признак возрастных изменений кожи - морщинистость век и нависание верхнего века. Появление характерных изменений в области нижних век обусловлено гипотонусом круговой мышцы глаз, который может иметь место при деформирующем типе старения.
Особой жалобой пациентов может быть пигментация под глазами или вокруг глаз. При дифференциальной диагностике указанного феномена следует учитывать индивидуальные анатомические особенности периорбитальной зоны, атопический дерматит, а также кожные проявления ряда эндокринных дисфункций (например, болезни Аддисона). Индивидуальные анатомические особенности включают тонкий роговой слой в области эпителия кожи век, особенно нижнего, а также венозный стаз в области поверхностных сосудов дермы, дающий слегка синеватый оттенок кожи. Это усиливали при переутомлении, непродолжительном сне, анемии. Для детской и взрослой фазы атонического дерматита типична пигментация на веках, особенно нижних, в сочетании с характерной глубокой складкой на нижнем веке (симптом Денни-Моргана). Периорбитальная пигментация может встречаться также при мелазме (хлоазме), наряду с типичной локализацией в центрофациальной части.
