Дисплазия почек занимает заметное место среди пороков развития мочевой системы.
Почечные дисплазии - гетерогенная группа заболеваний, связанная с нарушением развития почечной ткани. Морфологически в основе дисплазии лежит нарушение дифференцировки нефрогенной бластемы и ветвей мочеточникового ростка, с наличием эмбриональных структур в виде очагов недифференцированной мезенхимы, а также примитивных протоков и канальцев. Мезенхима, представленная полипотентными камбиальными клетками и коллагеновыми волокнами, может образовывать дизонтогенетические дериваты гиалинового хряща и гладкомышечных волокон.
В настоящее время общепринятой классификации дисплазии почек не существует. Большинство авторов, исходя из морфологических проявлений, различают простые и кистозные дисплазии, по локализации - кортикальные, медуллярные, кортико-медуллярные. В зависимости от распространенности выделяют очаговые, сегментарные, тотальные дисплазии.
Причины дисплазии почек
Основное значение в развитии дисплазии почек имеют генетические нарушения (57%), значительно меньше доля тератогенного влияния (16%), и почти у трети больных факторы, приведшие к дисплазии, неизвестны.
Симптомы дисплазии почек
Дисплазии почек без кистозной деформации
Простая тотальная дисплазия в литературе нередно описывается как гипопластическая дисплазия. Среди всех врожденных пороков развития мочевой системы она составляет 2,7%.
Различают апластический и гипопластический варианты. При апластическом варианте дисплазии почек в случае двустороннего поражения летальный исход наступает в первые часы или дни жизни.
Гипопластический вариант характеризуется ранним проявлением мочевого синдрома, отличающегося мозаицизмом, и ранним развитием хронической почечной недостаточности.
При морфологическом исследовании отмечается некоторое уменьшение массы почек, имеется дольчатая поверхность, не всегда четко выражено деление на слои, иногда отмечается некоторое расширение или гипоплазия мочеточников. Микроскопически обнаруживаются примитивные структуры: многие клубочки уменьшены в размерах, сосудистые петли атрофичны, капсула утолщена. Форма клубочков может быть S-образная или кольцевидная, многие из них гиалинизированы и склерозированы. Клубочки располагаются гроздьевид
Для диагностики важное значение имеет случайное выявление заболевания, наличие множественных стигм дизэмбриогенеза, некоторое отставание в физическом развитии.
Кроме того, следует отметить, что гипопластическая дисплазия может быть выявлена на фоне интеркуррентного заболевания, при этом экстраренальные синдромы могут отсутствовать или быть слабо выражены. Мочевой синдром проявляется гематурией с умеренной протеинурией. Проявления этого заболевания весьма неоднородны. Нередко может быть протеинурический вариант со значительной потерей белка, но отечный синдром бывает сравнительно редко, даже при значительной протеинурии, а нефротический синдром характеризуется как неполный. Динамическое наблюдение за ребенком показывает, что клиническая картина в последующем характеризуется нефротическим синдромом, наличием тубуло-интерстициальных изменений, нередко с наслоением инфекции мочевыводящих путей.
Характерно для детей с гипопластической дисплазией развитие гипоиммунных или иммунодефицитных состояний, чем объясняется присоединение тяжелых и частых интеркуррентных заболеваний с прогрессированием патологического процесса в почках. Важной особенностью этой нефропатии является отсутствие повышенного артериального давления, чаще встречается гипотензия. Повышение артериального давления происходит уже при развитии хронической почечной недостаточности.
Дифференциальный диагноз проводят с наследственым нефритом, интерстициальным нефритом, различными формами гломерулонефрита. С целью установления окончательного диагноза показано проведение биопсии почек.
Течение заболевания торпидное, нет цикличности или волнообразного характера проявлений, медикаментозная терапия, как правило, малоэффективна.
Лечение симптоматическое. Прогноз серьезный, с ранним развитием хронической почечной недостаточности и необходимостью организации заместительной терапии - гемодиализа или перитонеального диализа, трансплантации почки.
Простая очаговая дисплазия диагностируется, как правило, при проведении нефробиопсии или аутопсии. Клинические проявления заболевания отсутствуют.
При морфологическом исследовании существенного изменения массы почий отмечается. В некоторых случаях наблюдается уменьшение толщины коры. агностируется данная нефропатия на основании гистологических измененй выявляемых при микроскопии. Простая очаговая дисплазия характеризуетя наличием преимущественно в коре почек скоплений примитивных клубочков и канальцев, окруженных соединительнотканными волокнами и гладко-мышечными клетками, иногда обнаруживают хрящевую ткань. Характерен полиморфизм эпителия извитых канальцев, где смежные клетки отличаются по размерам, конфигурации, набору и числу внутриклеточных органелл. У части детей в почках могут быть расширенные просветы канальцев. Возможно обнаружение и клубочковых кист, но их количество незначительно. В строме определяются мононуклеары мезенхимального вида.
Простая сегментарная дисплазия (почка Ask-Upmark) встречается достаточно редко (0,02% всех аутопсий). При этом виде дисплазии почка уменьшена в размерах, отчетливо прослеживается поперечная борозда на наружной поверхности в месте гипоплазированного сегмента, уменьшено число пирамид. Морфологические изменения обусловлены дизэмбриогенезом сосудов в отдельных сегментах почки с последующим нарушением дифференцировки тканевых структур вследствие изменения кровоснабжения этих участков. Обычно выявляется недоразвитие соответствующих веточек артерий. Характерным признаком является наличие в гипоплазированном сегменте примитивных мезонефрогенных протоков, окруженных гладкомышечными клетками и очажками гиалинового хряща. Кроме того, развиваются склероз, гиалиноз гломерул, атрофия эпителия канальцев с расширением их просвета, признаки фиброза и клеточной инфильтрации, интерстиция.
При простой сегментарной дисплазии доминирующим признаком является развитие стойкой артериальной гипертензии уже в раннем возрасте, которая чаще встречается у девочек. Дети жалуются на головную боль, могут быть судороги, рано развиваются изменения сосудов глазного дна.
Одним из основных клинических симптомов является болевой синдром в виде болей в животе, достаточно рано появляются полиурия и полидипсия как проявления тубуло-интерстициального синдрома. В некоторых случаях отмечается отставание массы тела и роста детей. Мочевой синдром проявляется преимущественной протеинурией на фоне микрогематурии и умеренной лейкоцитурии.
Кистозные дисплазии почек
В зависимости от распространенности различают тотальную, очаговую и сегментарную формы кистозной дисплазии.
Среди тотальных форм кистозной дисплазии выделяют апластический, гипопластический, гиперпластический и мультикистозный варианты.
Апластическая кистозная дисплазия (мультикистоз рудиментарной почки) составляет 3,5% среди всех врожденных пороков мочевой системы и 19% среди всех форм кистозной дисплазии Почки значительно уменьшены в размере, представляют собой бесформенное образование из кист диаметром 2-5 мм, практически полностью отсутствует почечная паренхима, мочеточника нет или имеется его атрезия. Микроскопически выявляется большое количество кист, как клубочковых, так и канальцевых, а также примитивные протоки и очажки хрящевой ткани. Двустороннее поражение несовместимо с жизнью. Односторонняя рудиментарная почка часто выявляется при случайном обследовании, при этом и вторая почка часто бывает аномальной.
Клиническая картина определяется состоянием второй почки, в которой нередко развивается пиелонефрит в связи в наличием в ней дисплазии.
Диагностика базируется на данных УЗИ, экскреторной урографии, рено- и сцинтиграфии. При цистоскопии устье мочеточника на стороне рудиментарной почки, как правило, отсутствует или стенозировано.
Гипопластическая кистозная дисплазия
(мультикистоз гипоплазированной почки) составляет 3,9% среди всех пороков мочевой системы, а среди кистозных дисплазии - 21,2%. Почки уменьшены в размерах и массе. Клубочковые кисты обычно располагаются в субкапсуллярной зоне, диаметр их различен и может достигать 3-5 мм. Канальцевые кисты встречаются как в коре, так и в мозговом веществе. Фиброз соединительной ткани и наличие примитивных протоков более значительны в мозговом слое. Кисты больших размеров и представляют собой кистозно расширенные собирательные трубочки. Паренхима почки частично сохранена. Между патологически измененными участками имеются собирательные канальцы нормального строения. Лоханка может быть не изменена, чаще гипоплазирована, как и мочеточник. Гипопластическая кистозная дисплазия часто сочетается с пороками нижних мочевых путей, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и других органов.
Двустороннее поражение рано приводит к развитию хронической почечной недостаточности. Как правило, при одностороннем варианте данной дисплазии вторая почка имеет те или иные проявления дизэмбриогенеза.
Клиническая картина обусловлена пиелонефритом, развитием хронической почечной недостаточности, темпы прогрессирования которой зависят не только от количества сохранной паренхимы гипоплазированной почки, но и от степени поражения второй негипоплазированной почки, но, как правило, имеющей диспластические элементы.
Гиперпластическая кистозная дисплазия часто сопровождает синдром Патау. Процесс двусторонний. Почки увеличены в размерах, покрыты множественными кистами. При микроскопии обнаруживают примитивные протоки, кисты большом количестве в корковом и мозговом слоях. Летальный исход наступает обычно в раннем возрасте.
Мультикистозная дисплазия (мультикистозная почка) представляет собой порок развития, при котором почки увеличены в размерах, имеется большое количество различных по форме и размерам кист (от 5 мм до 5 см), между которыми паренхима практически отсутствует.
При микроскопии между кистами выявляются примитивные протоки и клубочки, могут встречаться и участки с хрящевой тканью. При двустороннем поражении летальный исход наступает в первые дни жизни. При одностороннем поражении диагноз ставится случайно при пальпации бугристого опухолевидного образования или по результатам УЗИ. При одностороннем мультикистозе могут быть пороки развития со стороны второй почки (нередко гидронефроз), пороки сердца, желудочно-кишечного тракта и др.
Заболевание может проявляться наличием тупых или приступообразных болей в животе, а также в поясничной области. Возможно обнаружение артериальной гипертензии.
В случае выявления мультикистоза проводится нефрэктомия при опасности развития малигнизации.
При медуллярной дисплазии (кистозная дисплазия мозгового вещества, медуллярная кистозная болезнь, нефронофтиз Фанкони) почки обычно уменьшены в размерах, часто сохраняется эмбриональная дольчатость. Корковое вещество истончено, мозговой слой расширен из-за большого количества кист диаметром до 1 см, в том числе характерно кистозное расширение собирательных трубочек. При микроскопии отмечается уменьшение в размерах многих клубочков, часть их гиалинизирована и склерозирована, интерстиций также склерозирован, в строме - лимфоидная инфильтрация.
Клинические проявления заболевания обычно развиваются после достижения 3-летнего возраста, чаще в возрасте 5-6 лет появляется "симптомокомплекс Фанкони" - полиурия, полидипсия, повышение температуры тела, отставание в физическом развитии, повторные рвоты, дегидратация, ацидоз, анемия, быстрое прогрессирование уремии.
Среди лабораторных признаков характерны гипопротеинемия, мочевой синдром проявляется обычно небольшой протеинурией. В связи с повышенной потерей солей развивается гипонатриемия, гипокалиемия и гипокальциемия.
Развивается ацидоз вследствие значительной бикарбонатурии, нарушение ацидо- и аммониогенеза.
Лечение симптоматическое. При развитии хронической почечной недостаточности показан гемодиализ или перитонеальный диализ и трансплантация почки.
Мультилокулярная киста (очаговая кистозная дисплазия почек) представляет собой очаговую форму кистозной дисплазии почки и характеризуется наличием в одном из ее полюсов многокамерной кисты, ограниченной капсулой от нормальной ткани почек и разделенной внутри перегородками.
Клиническая картина характеризуется появлением болевого синдрома различной степени выраженности в животе и в области поясницы вследствие нарушения оттока мочи за счет сдавления большой кистой лоханки или мочеточника. Кроме того, в связи с возможным сдавлением органов брюшной полости возникают симптомы, симулирующие их заболевание.
В диагностике решающее значение имеют рентгенологические методы обследования, включая нефротомографию и ангиографию.
При кортикальной дисплазии (микрокистоз почек, врожденный нефротический синдром "финского" типа) почки в размерах не изменены, может сохраняться дольчатость. Обнаруживаются мелкие гломерулярные и канальцевые кисты диаметром 2-3 мм. С рождения наблюдается картина нефротического синдрома. Врожденый нефротический синдром "финского" типа является гормонорезистентным, с неблагопрятным прогнозом. Отмечается раннее развитие хронической почечной недостаточности.
Поликистоз почек
Особое место среди кистозных дисплазии занимает поликистоз почек. Возникновение поликистоза связано с нарушением эмбрионального развития почек, чаще всего в виде отсутствия соединения первичных собирательных канальцев с частью нефрона, развивающегося из метанефрогенной бластомы. Образующиеся при этом слепые канальцы продолжают развиваться, в них накапливается первичная моча, которая растягивает их, вызывая атрофию эпителия. Одновременно разрастается окружающая канальцы соединительная ткань.
Величина кист колеблется в широких пределах: наряду с мелкими, видимыми лишь с помощью лупы или даже микроскопа, встречаются крупные, до нескольких сантиметров в диаметре. Большое количество тонкостенных кист в коре и мозговом слое почек придает им на разрезе вид пчелиных сот. Гистологически кисты представлены расширенными канальцами с кубическим эпителием или имеют вид полостей с толстой соединительнотканной стенкой и резко уплощенным эпителием. Э. Поттер (1971) описал кисты, связанные с расширением полости боуменовой капсулы клубочков, без изменения канальцев. Кисты могут быть пустыми или содержать серозную, белковую жидкость, иногда окрашеную кровяными пигментами, кристаллы мочевой кислоты. Строма почек при поликистозе склерозирована, нередко с очаговой лимфоидноклеточной инфильтрацией, а у детей до 1-го года - с очагами экстрамедуллярного кроветворения. Иногда в строме выявляются островки хряща или гладкомышечные волокна. Количество и вид клубочков и канальцев, расположенных между кистами, могут быть различными
Болезнь проявляется в двух основных формах, которые отличаются по ха рактеру наследования, клиническим проявлениям, морфологической картине -"инфантильный" и "взрослый" типы.
Поликистоз "инфантильного" типа (мелкокистозная почка) имеет аутосомно-рецессивный тип наследования. Почки значительно увеличены в размерах и массе. В коре и мозговом слое определяются многочисленные кисты цилиндрической и веретенообразной формы. Кисты разграничены скудными прослойками соединительной ткани. Кисты обнаруживаются также в печени и других органах. Клинические проявления зависят от количества пораженных канальцев. При поражении до 60% канальцев летальный исход от прогрессирующей уремии наступает в первые б мес. Результаты О.В.Чумаковой (1999) не подтверждают классические представления о ранней смертности детей с аутосомно-рецессивной формой поликистоза и показывают, что продолжительность их жизни может быть довольно большой, даже при раннем выявлении клинических симптомов. Однако хроническая почечная недостаточность у них развивается раньше, чем при аутосомно-доминантной форме поликистоза. У этих больных в клинической картине ведущую роль играют симптомы поражения печени. В клинике нередко отмечаются микро-, макрогематурия и повышение артериального давления. Поликистоз часто осложняется пиелонефритом с торпидным течением.
При поликистозе "взрослого" типа (крупнокистозная почка) почки почти всегда увеличены в размерах, масса их у взрослых достигает до 1,5 кг и более каждой. В корковом и мозговом веществе имеются многочисленные кисты до 4-5 см в диаметре.
Клинические признаки появляются в подростковом возрасте: боли в пояснице, пальпация опухолевидного образования в брюшной полости, артериальная гипертензия. Мочевой синдром проявляется гематурией. Нередко присоединяется пиелонефрит. Функционально почки долгие годы сохранны, затем появляется гипостенурия, снижение клубочковой фильтрации и азотемия.
Диагностика основывается на семейном анамнезе, данных УЗИ, экскреторной урографии, при которых отмечается увеличение контуров почек, уплощение лоханки с вытянутостью, удлинением и сдавлением чашечек.
