Среди болей в сердце наибольшее практическое значение имеют боли при ИБС. Чтобы понять механизм болевых ощущений, особенности их локализации и иррадиации, необходимо кратко остановиться на анатомо-физиологических особенностях кровоснабжения и иннервации сердца.
Как известно, кровоснабжение сердца осуществляется за счет правой и левой коронарной артерий. Правая, начинаясь из аорты, идет далее кзади по венечной борозде и, дойдя до задней продольной борозды, спускается по ней вниз. Левая венечная артерия также начинается из аорты, делится на две ветви - нисходящую и огибающую. Первая идет к передней продольной борозде, вторая лежит под левым ушком, а затем переходит на заднюю поверхность сердца. Главные стволы обеих ветвей проходят поверхностно и только ветви 2-3-го порядка проникают в глубину миокарда, причем последние распространяются перпендикулярно от поверхности. Правая венечная артерия снабжает большую часть правого сердца, заднюю часть перегородки, часть задней стенки левого желудочка и медиальную папиллярную мышцу. Левая венечная артерия снабжает остальную часть левого желудочка, переднюю часть перегородки и небольшой участок передней поверхности правого желудочка вдоль перегородки.
Иннервация сердца осуществляется с помощью 6 сплетений - двух передних, двух задних, одного для передней поверхности предсердий и сплетения синусов Галлера. Вся эта сложная сеть состоит из ветвей, отходящих к сердцу от верхнего, редко - среднего и нижнего шейных узлов пограничного симпатического ствола. Кроме того, сердце получает нервные волокна пяти-шести грудных узлов позвоночного нерва. Иррадиация боли в спину, грудь, левую руку обусловлена проведением чувствительных импульсов через звездчатый узел к спинномозговым нервам шейных (CVI) и грудных (ThI-ThIV) сегментов. Иррадиация боли в плечо, боковую поверхность шеи и к наружной поверхности рук осуществляется по чувствительным волокнам, проходящим через звездчатый узел, далее - по шейному симпатическому стволу, позвоночному нерву и по соединительным ветвям спинномозговых нервов сегментов CV-CVIII к соответствующим шейным нервам. При иррадиации боли в нижнюю челюсть появляется поверхностная боль, соответствующая зоне иннервации CIII спинномозгового нерва, и более глубокая боль в зубах по ходу нижнечелюстного нерва.
Таким образом, особенности иннервации сердца - богатство симпатических волокон, широкий уровень сегментарной иннервации (от CVI до TIV) - обусловливают ряд клинических особенностей "сердечных" болей, позволяющих их дифференцировать от болей иного происхождения, но создающих предпосылки для ошибок.
Жалобы пациента на боли в груди, "в области сердца", "в сердце" у современного врача, прежде всего, ассоциируются с возможностью ИБС, хотя в действительности несердечные причины этих болей, особенно у лиц моложе 40-45 лет, встречаются намного чаще. Одинаково нежелательна как гипо-, так и гипердиагностика ИБС. Последняя может приводить к ненужному и неправильному лечению, бесконечному приему различных антиангинальных средств; частым госпитализациям, психической травматизации, инвалидизации и, в результате, к ухудшению качества жизни пациента. Одной из причин гипердиагностики ИБС является недостаточное использование обычных диагностических возможностей, имеющихся в распоряжении каждого врача. Главное значение в диагностике ИБС до сих пор принадлежит выяснению особенностей болей в груди, выявлению и оценке факторов риска этого заболевания и ЭКГ в покое и при физической нагрузке. Данные физикального обследования больного имеют значение главным образом для исключения другой патологии, поскольку даже при тяжелой и несомненной стенокардии, неосложненном инфаркте миокарда размеры сердца, данные аускультации могут быть в норме. Диагностическое значение сочетания типичных для стенокардии болей и факторов риска очень высокое - не ниже, чем использование велоэргометрии, коронарографии или сцинтиграфии миокарда. Однако, нередко характеристика болей в сердце бывает недостаточно определенной, а наличие факторов риска само по себе не всегда приводит к ИБС. ЭКГ в покое часто бывает неизмененной или недостаточно специфичной, а результаты нагрузочных проб могут быть ложно положительными или ложноотрицательными по разным причинам. Коронарография также не всегда решает диагностическую проблему, так как типичная стенокардия может быть при неизмененных коронарных артериях и отсутствовать при выраженном их стенозировании.
Причины боли в сердце
Различают 2 вида боли в сердце, обусловленных заболеваниями сердца:
- ангинозные боли, связанные с ишемией миокарда, возникающей в результате недостаточности коронарного кровообращения;
- неангинозные боли, или кардиалгии, в основе которых лежат иные механизмы, чем те, что обусловливают ишемию миокарда.
Диагностика боли в сердце
С практической точки зрения, прежде всего, имеет значение тщательная характеристика болей в груди, которая сразу позволит отнести больного к одной из следующих категорий: с типичными по всем параметрам приступами стенокардии; с явно нетипичными и нехарактерными для стенокардии болями.
Для того, чтобы получить эти характеристики, необходимы активные уточняющие вопросы врача обо всех обстоятельствах возникновения, прекращения и всех особенностях болей, т. е. врач никогда не должен удовлетворяться только рассказом больного. Для установления точной локализации болей следует попросить больного показать пальцем, где у него болит, и куда боли отдают.
