Стопа
Осмотр и обследование голеностопного сустава. Нормальной амплитуда движений в голеностопном суставе считается, если разгибание (дорсальная флексия) 25°, а сгибание - 30°. Движения внутрь (инверсия) и выворот наружу (эверсия) происходят за счет движений в подтаранном и среднетарзальных суставах. Разгибание пальцев стопы должно совершаться в пределах 60-90 °. Обратите внимание на все мозоли, которые обнаружите на стопе. Проследите арки стопы. Обратите внимание, как пальцы стопы отрываются от пола и в каком они находятся положении, когда больной стоит на цыпочках. Пронаблюдайте походку больного и осмотрите его обувь (в норме подъем свода стопы расположен медиально, а вдавление от пятки - заднелатерально).
Плоскостопие (pes planus). При этом свод стопы низок. Одновременно могут наблюдаться также вальгусная деформация стопы и некоторый ее выворот наружу. Чаще состояние это протекает бессимптомно, но могут отмечаться и боли в стопе. Это бывает при так называемой перонеальной спастической плоской стопе, при которой пятка бывает несколько вывернута наружу, а медиальный край стопы плоско прижимается к полу. Попытка вывернуть кнутри заднюю часть стопы вызывает болезненный спазм малоберцовых мышц. В таких случаях могут помочь специальные упражнения, стимуляция стопы фарадическим током и медиальные супинаторы, вставляемые ближе к пяточному концу обуви. При спастическом типе плоскостопия для ликвидации боли может понадобиться артродез задней части стопы.
Вогнутая стопа (pes cavus). Подчеркнутые продольные арки стопы могут носить идиопатический характер, быть связанными со spina bifida или перенесенным полиомиелитом. При этом пальцы стопы могут стать когтеобразными, поскольку масса тела при ходьбе в основном ложится на головки плюсневых костей. Консервативное лечение состоит в подкладывании мягких прокладок под головки плюсневых костей для уменьшения давления на них. При оперативном лечении применяются рассечение мягких тканей с целью ликвидации натяжений (отъединяются некоторые связки от пяточной кости, формируется свод стопы, и она укладывается в гипс) или производится артродез для выпрямления пальцев стопы. Если причиной болей в стопе является остеоартрит плюсневых костей, то может быть предпринят артродез соответствующих суставов.
Молоткообразные пальцы. При этом пальцы разогнуты в плюснефаланговых суставах, сверхсогнуты в межфаланговых и разогнуты в дистальных межфаланговых. В наибольшей степени бывает поражен II палец. Артродез в межфаланговом суставе обычно выпрямляет такой палец, а рассечение сухожилия мышцы разгибателя позволяет ему плоско лежать на поверхности.
Когтеобразные пальцы. Такие пальцы разогнуты в плюснефаланговых суставах и сильно согнуты в средних и дистальных межфаланговых; такая деформация бывает обусловлена нарушением равновесия между сгибателями и разгибателями пальцев (например, после полномиелита). Если пальцы еще сохраняют подвижность, то необходима операция Girdleston, при которой производят перекрестное перемещение сухожилий сгибателей и разгибателей.
Вальгусная деформация большого пальца стопы (hallus valgus). При этом происходит латеральная девиация большого пальца в плюснефаланговом суставе. По-видимому, такой деформации пальца способствует ношение остроносой обуви на каблуках. При этом происходит усиленное давление обуви на плюснефаланговый сустав большого пальца, что и способствует формированию бурсита в этой области. Артрит в названном суставе развивается уже вторично.
Боль могут облегчить мягкие прокладки в области бурсита и пластиковые «колышки», вставляемые между I и II пальцами стопы, однако резко выраженная деформация требует оперативного вмешательства. Применяются различные виды операций. Так, может быть урезана медиальная часть головки плюсневой кости или выполнена операция Keller, при которой удаляется проксимальная половина проксимальной фаланги (эксцизнонная артропластика), палец формируется в форме цепа. Применяются и другие хирургические вмешательства: остеотомия с перемещением плюсневой кости, операция Мейо (артропластика с эксцизией дистальной головки плюсневой кости) и артродез плюснефалангового сустава.
Боль в стопе
Многие состояния, рассмотренные ниже, могут сопровождаться болями в стопе. Ниже перечислены другие причины болей в стопе.
Ригидный большой палец. В основе этого состояния лежит артрит плюснефалангового сустава. Движения в этом суставе ограничены и болезненны. На дорсальной стороне сустава может развиться кольцо из остеофитов. Лечение осуществляется с помощью артродеза или операции Keller.
Боли в стопе у детей. Дети редко жалуются на боли в стопе. Если они говорят о болях в подошве, то следует подумать прежде всего о занозе. Давление обувью на выступ ладьевидной кости (или на добавочную кость) или на задневерхний выступ пяточной кости может потребовать хирургического выравнивания кости. Причиной болей в стопе может быть остеохондрит костей стопы - диагноз устанавливается рентгенологически.
При болезни Келера страдает ладьевидная кость; при болезни Фрейберга - головки плюсневых костей; при болезни Sever возникает эпифизит пятки. Боль может уменьшиться при использовании вставок в обувь (в отдельных случаях - гипсовых форм).
