Психогенные нарушения пищеварительной системы, в том числе боли в животе, встречаются часто как в популяции, так и среди больных, обращающихся за медицинской помощью.
В популяции функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта в виде неотчетливых или эпизодических диспепсий, согласно данным D. Morgan (1973), встречаются у 30% людей. Особенно часты подобные феномены у детей. Жалобы на боль в животе в детской случайной совокупности встречались у 11-15 % [Aplay J., 1975]. В исследованиях W.Thomson, К. Неа-ton (1981) на боль в животе (более 6 раз в течение года) жаловались 20 % обследуемого взрослого населения.
Острая боль в животе, как известно, является драматической ситуацией, требующей неотложной, чаще всего хирургической, оценки и лечения. Достаточно часто боль в животе острого характера является признаком неорганических (психогенных, функциональных) расстройств желудочно-кишечного тракта. Об этом свидетельствует тот факт, что у 10-30% больных, оперированных по поводу острого аппендицита, в удаленном
Специальные исследования больных с болью в животе, оперированных при наличии здорового отростка, выявили частые нарушения со стороны психической сферы (прежде всего депрессивные проявления) и большое количество стрессирующих жизненных событий.
В структуре заболеваемости органов пищеварения функциональный (психогеный) генез расстройств желудочно-кишечного тракта занимает большой удельный вес. Согласно W. Dolle (1976), расстройства желудочно-кишечного тракта психогенной природы выявляются у 30-60 % больных с заболеваниями пищеварительной системы. Среди больных, страдающих различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта с наличием депрессивных расстройств, у 64 % не удавалось найти органического субстрата, при этом обнаруживались боли в животе и синдром раздраженного кишечника.
Боль в животе, не имеющая в своей основе органических изменений и носящая рекуррентный характер, встречалась у 90-95 % больных детей с нарушениями желудочно-кишечного тракта. Среди больных психогенными нарушениями желудочно-кишечного тракта боль в животе как ведущее проявление встречается у 30 % больных. Психогенный характер хронических болей определялся у 40 % больных с абдоминалгиями.
Боль в животе психогенного характера
В этой статье речь пойдет о болях в животе (абдоминалгиях), которые не связаны с органическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта и гинекологической сферы и которые представляют большую диагностическую трудность в практической медицине. Сразу следует подчеркнуть, что боли в животе, о которых пойдет речь, имеют, как правило, полифакторную этиологию и патогенез; главными звеньями здесь выступают психогенные, нейрогенные, эндокринные, метаболические и другие механизмы или их сочетания.
Часто в литературе подобные боли обозначаются общим термином «неорганические», что подчеркивает отсутствие традиционных для органического заболевания желудочно-кишечного тракта или гинекологической сферы морфологических изменений, лежащих в основе болезни. Как правило, к таким выводам приходят врачи после клинического анализа и применения современных методов исследования органов брюшной полости (эндоскопия, чаще всего панэндоскопия, радиографические и рентгенографические, ультразвуковые, компьютерно-томографические исследования), а также после диагностической лапароскопии и биопсии различных органов.
Использование указанных современных, достаточно надежных методов исследования повлияло на дальнейшее развитие учения о неорганических болях абдоминальной области.
Тем не менее постановка диагноза абдоминальных болей неорганической природы - трудный вопрос, почти всегда это пробный камень для врача, который должен решать настоящую загадку - уравнение со многими неизвестными. Обычно врач останавливается на том или другом диагнозе в зависимости от личной склонности, собственного опыта или клинического «вдохновения».
Учитывая сложность диагноза неорганических болей в животе, высокую возможность диагностических ошибок, оценка абдоминальных болей как не связанных с заболеваниями органов брюшной полости в прошлом проводилась редко; возможно, это было вполне оправдано. На данном этапе клинические подходы к оценке болей в животе должны быть более активными. На такую возможность указывают следующие обстоятельства:
- Исследования феномена боли в последние годы показали, что ощущение боли является чрезвычайно сложным и многоуровневым по механизмам психогенеза феноменом. Боль, имея определенную локализацию в рамках какого-либо органа или системы, имеет одновременно «надорганный» характер, что наиболее отчетливо проявляется при хронической боли.
- В последние годы все более ясным становится тот факт, что позитивная диагностика в определении той или иной природы заболевания абсолютно необходима. Для диагностики, например, психогенного заболевания, помимо надежного исключения органической основы болезни, требуется наличие фактов, доказывающих психогенный генез данного страдания.
- Прогресс в исследовании психосоматических основ многих заболеваний не только открывает большие перспективы в понимании необходимости единого взгляда на феномен человека и изучение его болезней, но и позволяет формировать определенный понятийный аппарат у практических врачей. Ориентация лишь на поиск и нахождение материального субстрата заболевания без учета психосоматического единства конкретного больного суживает диагностический подход врача, не позволяя ему понимать и видеть возможные пути терапии. Чаще всего подобные ситуации встречаются у врачей хирургических специальностей.
Отсутствие у врача опыта и возможностей тонкого, нестандартного и нешаблонного анализа в поиске причинных связей между болями и патологией какого-либо органа, особенно когда в нем обнаруживаются негрубые нарушения, приводит к тому, что многие пациенты с болями в животе неорганической природы «превращаются из больных в жертвы хирургической избыточности» [strongorten-strongrivine J., 1986].
Классификация болей в животе с позиции невролога
Пытаясь систематизировать имеющиеся варианты болей в животе, необходимо выделить те аспекты, которые входят в компетенцию невролога. Психовегетативные, неврологические механизмы играют различную роль в патогенезе того или иного варианта абдоминальных болей. Тем не менее, неврологический взгляд на данную проблему становится все более и более необходимым с учетом достижений как практической, так и теоретической неврологии. Конечно, между классами психогенных болей в животе и болями, связанными с органическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, лежит целая группа болей в животе, при которых ни психогенные, ни органические факторы не являются очевидными причинами возникновения болей. В основе предложенной классификации лежит патогенетический принцип психосоматического единства в широком смысле этого слова. В центре анализа - феномен абдоминальной боли, причем анализ проводится с позиции широкого неврологического подхода с учетом современной классификации вегетативных нарушений.
