Хорошо известно положение: врач изредка может вылечить, чаще облегчить страдания и продлить жизнь, но всегда должен утешить больного, тем более если болезнь неизлечима.
Понимание характера патологического процесса (например, инфекционно-воспалительный, аутоиммунный, опухолевый и т. д.), причины болезни (если это возможно), морфологических изменений в органах, степени снижения их функции - все это входит в понятие «распознавание болезни» и тесно связано с тщательно проводимым обследованием больного.
Существующие подходы к обследованию больного имеют цель выработать у врача навык к определенной последовательности и особенно полноте в изучении больных. В основе их лежат принципы от общего к частному, от более поверхностного к более глубокому, от более простого к более сложному.
Так, общим является осмотр больного, который включает определение роста, массы тела, сознания, выражения лица, конституции, температуры тела, положения больного; частным - исследование отдельных систем и органов. Последовательность предусматривает обследование больного, начиная с кожных покровов и слизистых оболочек, затем подкожной жировой клетчатки, лимфатических узлов, опорно-двигательного аппарата (суставы, кости, мышцы), и только потом исследуют системы дыхания, кровообращения, пищеварения, гепатобилиарную, мочевыделения, эндокринную, нервную, органы чувств. При этом каждый орган или система изучаются в определенной последовательности: например, лимфатические узлы исследуют начиная с затылочных, затем смотрят поднижнечелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, локтевые и, наконец, паховые; система дыхания - от носовых ходов, придаточных пазух, гортани до бронхов и легких; система пищеварения - от полости рта (включая язык, зубы), миндалин до пищевода, желудка, тонкой, толстой, в том числе прямой, кишки.
При изучении каждой системы вначале врач использует более простые физические методы - расспрос, осмотр, далее более сложные - ощупывание (пальпация), выстукивание (перкуссия), выслушивание (аускультация). Конечно, простота и сложность методов исследования весьма относительны. Однако, помня об этом перечне, врач не забудет, исследуя дыхание, спросить, например, о носовых кровотечениях, а при исследовании системы пищеварения узнать о затруднениях при глотании или прохождении пищи по пищеводу (жидкой и твердой) и т. п.
Значимость этих методов и выявляемых с их помощью признаков болезни бывает различной. Чаще всего у больных, страдающих хроническими заболеваниями, удается распознать болезнь уже при расспросе и изучении выписок из предыдущих историй болезни. Однако нередко решающее значение может приобрести обследование больного с помощью физических, а также лабораторных и (или) инструментальных методов, используемых в данный момент.
В практической деятельности врача предположение о конкретном клиническом симптоме, синдроме или даже заболевании в целом иногда возникает уже в самом начале знакомства с больным при изучении анамнеза с момента выяснения жалоб, а в некоторых случаях при первом взгляде на больного: например, при отеке легкого или при тяжелой деформации позвоночника в результате анкилозирующего спондилоартрита с характерной для таких больных позой «просителя» (болезнь Бехтерева). Но часто лишь при специальном повторном осмотре в связи с возникшим предположением о каком-либо заболевании удается обнаружить определенные симптомы и существенно приблизиться к правильному диагнозу. В этом отношении особое значение имеют симптомы, которые становятся доступными для выявления по мере их постепенного нарастания только на определенном этапе динамического наблюдения за больным, например, отсроченное появление желтухи (при остром гепатите), увеличение селезенки и диастолического шума на аорте (при инфекционном эндокардите). Понятно, что такой симптом, как пальцы в виде барабанных палочек (пальцы Гиппократа), может сформироваться при наблюдении за больным в течение длительного времени, и то, на каком этапе врач заметит этот признак, зависит не столько от способности врача визуально оценивать вид пальцев, сколько от того, обращает ли он вообще внимание на вид пальцев, т. е. ищет ли он этот конкретный симптом.
Как писал выдающийся терапевт-кардиолог современности П. Уайт, «нельзя быть уверенным в отсутствии симптомов и признаков, если их специально не выяснять и не искать».
Объективное исследование модифицируется в связи с полученными данными и возникшими предположениями. Так, если у молодого человека обнаруживают стойкую артериальную гипертен-зию, то обязательно следует измерить артериальное давление не только на обеих руках, но и на ногах (что обычно можно не делать при нормальном артериальном давлении). Если при наличии кровохарканья и инфильтрата в легком возникает предположение о тромбоэмболии легочных сосудов, то надо измерить окружности обеих голеней для исключения глубокого тромбофлебита как причины тромбоэмболии.
