Основной целью исследования сосудов головного мозга с применением цветной дупплексной сонографии является определение и количественная оценка степени стеноза, вызванного атеросклеротическими изменениями у пациентов с жалобами и транзиторной ишемической атакой или инсультом в анамнезе. Исследование должно установить степень стеноза и протяженность пораженного сегмента сосуда. С целью предоперационного или прединтервенционного определения риска осложнений должна быть оценена система коллатералей. Исследование требует знания анатомии сосудов головного мозга и нормальной УЗ-картины, которые будут рассмотрены в этой главе до изложения семиотики сосудистых заболеваний сосудов головного мозга в бассейнах сонных и позвоночных артерий.
Анатомия сосудов головного мозга.
Вилизиев круг в норме образуется из сонных (передний бассейн) и позвоночных (задний бассейн) артерий. В месте отхождения общей сонной артерии от дуги аорты справа и от плечеголовного ствола слева атеросклеротические бляшки образуются редко. Стеноз обычно развивается в месте бифуркации общей сонной артерии на внутреннюю сонную артерию и наружную сонную артерию. Первой внутричерепной ветвью внутренней сонной артерии является глазничная артерия. Сразу после нее внутренняя сонная артерия делится на среднюю мозговую артерию и переднюю мозговую артерию.
Позвоночные артерии в 4 % случаев отходят от дуги аорты но обычно их источником является подключичная артерия. Левая позвоночная артерия часто начинается проксимальнее, чем правая. Каждая позвоночная артерия делится на 5 сегментов. Проксимальный сегмент от начала называется Vo. Сегмент Vi продолжается до поперечного отростка позвонка С6, но иногда артерия входит в отверстие на уровне Cs. Сегмент V2 наиболее доступен для исследования посередине шеи. Петля позвоночной артерии на уровне первого шейного позвонка соотносится с сегментом Vз. Сегмент V4 располагается внутри черепа, и от его дистального сегмента начинается задняя нижняя мозжечковая артерия. В определенных сегментах или по всему ходу позвоночная артерия может быть гипоплазирована. Правая и левая позвоночные артерии сливаются, образуя основную артерию, которая делится на правую и левую задние мозговые артерии.
Коллатеральные пути
- Выраженный стеноз или окклюзия внутренней сонной артерии. При основном коллатеральном пути от наружной сонной артерии к бассейну внутренней сонной артерии кровь попадает в головной мозг ретроградным путем по надблоковой и глазничной артериям. Другим путем компенсации стеноза внутренней сонной артерии высокой степени служит перекрестный кровоток по передней соединительной артерии. Во избежание риска во время операции хирургу следует помнить о возможности гипоплазии или аплазии проксимального сегмента А1 передней мозговой артерии. Система позвоночной артерии может получать коллатеральный кровоток по задней соединительной артерии, если сегмент P1 задней мозговой артерии с соответствующей стороны не является недоразвитым.
- Выраженный стеноз или окклюзия позвоночной артерии. Коллатералями при проксимальном стенозе позвоночной артерии могут служить глубокая артерия шеи, идущая от щитовидно-шейного ствола или ветви затылочной артерии из бассейна наружной сонной артерии. При стенозе основной артерии единственными коллатеральными путями являются задние соединительные артерии или лептоменингеальные анастомозы из бассейна средней мозговой артерии. В таких случаях положительную сторону имеет аплазия сегмента Р, задняя мозговая артерия с прямым отхождением заднеей мозговой артерии от внутренней сонной артерии.
УЗИ анатомия системы сонных артерий, методика исследования
Многие врачи предпочитают сидеть за головой лежащего пациента. Сканирование также можно начинать спереди, расположив датчик рядом со средней линией и выводя на экран общей сонной артерии в поперечном сечении. Этот сосуд располагается кзади и кнутри по отношению к внутренней яремной вене. Диаметр яремной вены можно увеличить за счет пробы Вальсальвы, обычно это приводит к немедленной визуализации сосуда в В-режиме. Поперечное сечение отображается, как показано ниже, с обратным расположением правой и левой сторон.
При повороте датчика на 90° градусов по продольной оси, правая сторона изображения располагается внизу, а левая - наверху, также как и при УЗИ брюшной полости. Следите за физиологическим разделением кроши ока, встречающимся на уровне бифуркации общей сонной артерии и переходе в сонную луковицу внутренней сонной артерии. Это резкое расширение создает округлое завихрение, которое не следует принимать за патологический постстенотический обратный кровоток, турбулентность или размытие.
