Каждый глаз двигается (ротируется) шестью мышцами: четырьмя прямыми и двумя косыми. Нарушения движений глаз могут быть обусловлены повреждениями на разных уровнях: полушарием, стволовом, на уровне краниальных нервов и, наконец, мышц. Нарушения содружественных движений глаз (нарушения взора) мы обсуждаем в этой книге отдельно. Симптомы нарушений движений глаз зависят от локализации, размера, остроты и характера повреждения. Здесь мы рассмотрим острые параличи глазодвигательных мышц.
Основные причины офтальмоплегии (офтальмопареза):
- Миастения.
- Аневризмы сосудов Виллизиева круга.
- Спонтанная или травматическая каротидно-кавернозная фистула.
- Диабетическая офтальмоплегия.
- Дистиреоидная офтальмопатия.
- Синдром Толосы - Ханта (Tolosa - Hant).
- Тумор и псевдотумор орбиты.
- Височный артериит.
- Ишемия в области ствола мозга.
- Параселлярная опухоль.
- Метастазы в ствол мозга.
- Менингит (туберкулёзный, карциноматозный, грибковый, саркаидозный и др.).
- Рассеянный склероз.
- Энцефалопатия Вернике (Wernicke).
- Мигрень с аурой (офтальмоплегическая).
- Энцефалит.
- Травма орбиты.
- Тромбоз кавернозного синуса.
- Краниальные нейропатии и полинейропатии.
- Синдром Миллера-Фишера.
- Беременность.
- Психогенные глазодвигательные расстройства.
Myastenia gravis.
Птоз и диплопия могут быть первым клиническим знаком миастении. При этом характерная утомляемость в ответ на физическую нагрузку в руках может и отсутствовать или оставаться незамеченной больным. Больной может не обратить внимания и на то обстоятельство, что эти симптомы менее выражены утром и нарастают в течение дня. Предлагая больному длительную пробу открывания - закрывания глаз можно подтвердить патологическую утомляемость. Проба с прозерином под контролем ЭМГ - наиболее надёжный способ выявления миастении.
Аневризмы сосудов Виллизиева круга.
Врождённые аневризмы локализуются главным образом в передних отделах Виллизиева круга. Наиболее частым неврологическим признаком аневризмы является односторонний паралич наружных мышц глаза. Обычно поражается III краниальный нерв. Иногда аневризма визуализируется на МРТ.
Спонтанная или травматическая каротидно-кавернозная фистула.
Так как все нервы, снабжающие экстраокулярные мышцы, проходят через кавернозный синус, патологические процессы этой локализации могут приводить к параличу наружных мышц глаза с двоением. Большое значение имеет фистула между внутренней сонной артерией и кавернозным синусом. Такая фистула может быть результатом черепно-мозговой травмы. Она может возникнуть и спонтанно, вероятно вследствие разрыва маленькой артериосклеротической аневризмы. В большинстве случаев одновременно страдает и I ветвь (офтальмическая) тройничного нерва и больной жалуется на боли в зоне её иннервации (лоб, глаз).
Диагноз облегчается, если больной жалуется на ритмический шум, синхронный с работой сердца и уменьшающийся при пережатии сонной артерии с той же стороны. Ангиография подтверждает диагноз.
Диабетическая офтальмоплегия.
Диабетическая офтальмоплегия в большинстве случаев начинается остро и проявляется неполным параличом глазодвигательного нерва и односторонней болью в передней части головы. Важной особенностью этой нейропатии является сохранность вегетативных волокон к зрачку и поэтому зрачок не расширен (в противоположность параличу III нерва при аневризме, при котором страдают и вегетативные волокна). Как и при всех диабетических нейропатиях больной не обязательно знает о диабете у себя.
